13.02.2006 free

LIMITI ALLA DISCREZIONALITÀ NELLA ATTIVITÀ DEL SANITARIO DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE

§ - Nota a sentenza Cass. Pen. n. 33018 del 19 maggio 2005

(Il testo integrale su www.dirittosanitario.net – news del 03 ottobre 2005)

IL QUADRO NORMATIVO

Il servizio, come prevede l’art. 8 lett. e) del D. Lgs. n. 502 del 19921 enunciando i principi generali di riferimento per gli accordi tra il Servizio sanitario nazionale ed i medici di medicina generale, è diretto a garantire la «continuità assistenziale per l’intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana[…]». Quanto espresso in linea di principio, più nel dettaglio ha trovato riscontro negli accordi collettivi. Il D.P.R. n. 270 del 28.07.20002 agli artt. 48 e ss., oltre a definire i molteplici aspetti dello specifico rapporto di lavoro, illustra le modalità operative cui il sanitario deve attenersi nel corso dello svolgimento della continuità assistenziale. L’art. 52, rubricato «compiti del medico», evidenzia l’obbligo per il sanitario di effettuare gli interventi domiciliari e territoriali richiesti: il comma 1 dell’art. 52 D.P.R. 270/2000 stabilisce difatti che «Il medico che assicura la continuità assistenziale deve essere presente, all'inizio del turno, nella sede assegnatagli dalla Azienda e rimanere a disposizione, fino alla fine del turno, per effettuare gli interventi, domiciliari o territoriali richiesti»; il comma 2, ancora più esplicitamente prevede che «Il medico è tenuto ad effettuare gli interventi, domiciliari o territoriali, richiesti dall'utente o dalla centrale operativa, prima della fine del turno di lavoro. In particolari situazioni di necessità, ove le condizioni strutturali lo consentano, il medico può eseguire prestazioni ambulatoriali». Il contesto normativo è destinato a subire alcuni mutamenti per effetto del nuovo Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, esecutivo dal 23 marzo 2005. In relazione al problematica che ci occupa, il nuovo accordo appare indicare più in dettaglio alcune modalità operative per il medico che assicura la continuità assistenziale, introducendo gli elementi della indifferibilità e della discrezionalità: l’art. 67, rubricato «compiti del medico», al primo comma stabilisce che «il medico di continuità assistenziale assicura le prestazioni sanitarie non differibili ai cittadini residenti nell’ambito territoriale afferente alla sede di servizio […]»; ed al comma 3 precisa che «in relazione al quadro clinico prospettato dall’utente o dalla centrale operativa, il medico effettua tutti gli interventi ritenuti appropriati, riconosciuti tali sulla base di apposite linee guida nazionali o regionali […]». In realtà, l’autentica novità sembra essere la previsione di una attività di predisposizione di linee guida dirette a consentire al medico l’individuazione degli interventi appropriati, quando richiesto dall’utente o dalla centrale operativa, sulla base di schemi operativi di indirizzo già predisposti.

IL FATTO Un medico di turno presso una guardia medica di un presidio ospedaliero, richiesto con carattere di urgenza dal «118» alle ore 03:44, per un intervento domiciliare nei confronti di un paziente ottantenne in preda, da molte ore, a fortissimi dolori addominali ed incapace di urinare, pur dichiarandosi disponibile, non si recava al domicilio dell’anziano che, alle ore 04:31, veniva trasportato dal vicino di casa in ospedale. Presso il Pronto soccorso dell’ospedale si diagnosticava una ipertrofia prostatica con ritenzione urinaria e all’anziano venivano prestate le prime cure d’urgenza e disposto il ricovero presso il reparto di chirurgia. A seguito dell’espletamento di dette operazioni l’infermiere del Pronto Soccorso contattava telefonicamente il sanitario della continuità assistenziale onde accertarsi se costui avesse effettivamente ricevuto una richiesta di visita a favore dell’ottantenne. Il medico confermava la circostanza, assicurando che avrebbe effettuato immediatamente la visita, ma gli si replicava che il paziente era stato nel frattempo ricoverato.

LA VICENDA GIUDIZIARIA

Il medico della continuità assistenziale, veniva in primo grado ed in appello dichiarato colpevole del delitto di cui al I comma dell’art. 328 del codice penale e condannato alle pene condizionalmente sospese di mesi sei di reclusione e della interdizione temporanea dai pubblici uffici, per aver rifiutato indebitamente, nonostante l’urgenza, quale medico di turno presso la guardia medica e quindi nella qualità di pubblico ufficiale, il suo intervento di soccorso: atto d’ufficio che doveva essere compiuto senza ritardo. La sentenza in rassegna, ha confermato la decisione d’Appello sottolineando alcuni principi, che invero, sono ormai stabili in materia. L’art. 328 comma I c.p. stabilisce che «Il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni». L’ipotesi contemplata dal I comma dell’art. 328 c.p., configura un reato che può avere come autori solo determinati soggetti – il pubblico ufficiale o l’incaricato di un pubblico servizio – in speciale relazione con il bene protetto dalla norma incriminatrice che, in generale, è l’interesse della pubblica amministrazione al corretto esercizio delle pubbliche funzioni per il perseguimento di finalità pubbliche. Perché sussista il rifiuto di atto d’ufficio è necessario che vi sia stata una previa richiesta senza particolari formalità ed anche implicita . Il reato è in ogni caso da ricondursi alla tipologia dei reati di pericolo, ricorrendo la violazione dell’interesse tutelato dalla norma incriminatrice indipendentemente dall’esito concreto dell’omissione. Nel caso che ci occupa, il medico del Servizio di Continuità assistenziale, in quanto dotato di poteri certificativi ed autoritativi e quindi partecipe delle pubbliche funzioni dell’Ente sanitario, nel momento in cui veniva allertato dal «118» e quando ometteva di intervenire, rivestiva lo status di pubblico ufficiale ed aveva il dovere di non rifiutare un atto del proprio ufficio che, per ragioni di sanità, doveva essere compiuto senza ritardo trattandosi di atto indifferibile da realizzarsi immediatamente per non pregiudicare, anche solo potenzialmente l’utilità e per non determinare un aumento del rischio per gli interessi tutelati dalla norma incriminatrice. Il rifiuto può consistere nel negare il compimento dell’atto dell’ufficio, ma anche, più in generale, in una condotta negativa come il ritardo intenzionale7 o l’inerzia8 priva di qualsivoglia giustificazione9 da rinvenirsi, quest’ultima, eventualmente nella legge, in un atto della competente autorità ovvero nella assoluta impossibilità. Nello specifico, il medico della continuità assistenziale veniva informato dettagliatamente circa l’età avanzata del paziente e in ordine all’importanza dei sintomi avvertiti; l’atto che gli veniva richiesto rivestiva, pertanto, carattere d’urgenza, confermato, altresì, dal successivo ricovero del soggetto e dalla constatazione che, in quella fase, insistevano anche difficoltà respiratorie10. Il sanitario, consapevolmente e volontariamente rifiutava l’atto urgente richiestogli in forma esplicita, non intervenendo pur essendosi dichiarato immediatamente disponibile. 

LA PROBLEMATICA DELLA DISCREZIONALITÀ DEL SANITARIO

L’interesse per la sentenza in rassegna, emerge soprattutto in relazione al tema della discrezionalità riservata al sanitario; a quest’ultimo, come rileva la giurisprudenza, spetterebbe comunque il compito di valutare la necessità di visitare il paziente sulla base del quadro clinico prospettatogli. Il punto cruciale attiene alla identificazione della reale misura, o in altri termini, della effettività di un qualche margine di discrezionalità, anche in considerazione dell’ulteriore fondamentale rilievo giurisprudenziale, che, quasi come contrappeso alla riconosciuta possibilità di valutazione da parte del sanitario, evidenzia come detta discrezionalità ben possa essere sindacata dal giudice di merito sulla base degli elementi di prova sottoposti al suo esame11. La disciplina della continuità assistenziale, come innanzi rilevato, non appare attribuire alcun esplicito margine discrezionale, mentre l’Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, esecutivo 23 marzo 2005, affrontando più apertamente il tema, sembra ancorare i processi di scelta della tipologia di intervento appropriato all’osservanza [e sulla scorta] di linee guida nazionali e regionali. È evidente la complessità della questione, anche in considerazione della molteplicità e tipologia degli interventi richiesti agli operatori della continuità assistenziale. Il riscontro sul piano giurisprudenziale evidenzia, almeno sotto il profilo della configurazione del delitto di rifiuto di atti d’ufficio ai sensi del I comma dell’art. 328 c.p., una ampia gamma di comportamenti in cui la discrezionalità è stata giustamente valutata dal giudice in termini di disvalore rispetto alla provata indifferibilità dell’atto richiesto al sanitario, anche laddove, per esempio, siano solo alleviabili le sofferenze e il dolore del paziente ed impossibile la guarigione, giacché la dimensione della indifferibilità non attiene esclusivamente alla salute fisica, ma anche a quella psichica12. I processi valutativi di tipo discrezionale non appaiono di semplice utilizzabilità anche in ragione delle molteplici caratteristiche del contatto iniziale con il servizio di Continuità Assistenziale attivato dal paziente, dai suoi familiari, dei vicini e così via, ed è ragionevole intravedere - in capo al sanitario - una sequenza di difficoltà interpretative e valutative che, dalla richiesta di intervento in avanti, mal si conciliano con l’esigenza di un sereno ed attento percorso operativo.

Ennio Grassini

Rodolfo Pacifico

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1 Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421

2 Regolamento di esecuzione dell'accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale. Il D.P.R. attribuiva esecutività all'accordo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, stipulato il 9 marzo 2000, ai sensi dell'articolo 8, comma 1, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, modificato ed integrato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517, e dal decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229.

 3 Cfr., Fiore C., Diritto Penale, Parte Generale, I, 1993, p. 159.

4 Cfr., Romano M., I delitti di rifiuto ed omissione di atti di ufficio, in Riv. it. dir. e proc. pen. 2000, 1, 17.

5 Cfr., Antolisei F., Manuale di Diritto Penale, parte speciale, II, 1997, p. 344.

6 Cass. pen. Sez. VI, n. 207545/1997, in Crespi – Stella – Zuccalà, Commentario Breve al Codice Penale, complemento giurisprudenziale, a cura di Zuccalà G., 2004, p. 1244.

7 Cfr., Dassano, Il delitto di rifiuto e omissione di atti d’ufficio, 1993, pp. 106 e ss.

8 Sul tema dell’inerzia omissiva con valenza di rifiuto che integra condotta punita ai sensi del I comma art. 328 c.p., si veda, Cass. sent. 22 gennaio 2004, n. 14959, disponibile sul sito www.dirittosanitario.net.

9 Antolisei F., op. cit, p. 344.

10 Per un recente caso di insussistenza dei presupposti dell’urgenza improcrastinabile tale da giustificare l’immediato intervento del medico e per la conseguente esclusione del reato di rifiuto di atti d’ufficio ex art. 328 I comma c.p., si veda Cass. n. 35035 del 29/09/2005 e Cass. Sez. VI Penale, n.9204/2004, disponibili su www.dirittosanitario.net.

11 Cfr., oltre alla sentenza in rassegna, tra le altre, Cassazione penale, sez. VI, 14 gennaio 2003, n. 34047; Cassazione penale, Sezione VI, 27 giugno 2000, n. 10445. 12 Cassazione penale, Sezione VI, 27 giugno 2000, n. 10445.