|
|
| COLPA PROFESSIONALE DEL MEDICO - ONERE DELLA PROVA - (Responsabilita' del medico e risarcimento del danno, per mancato intervento chirurgico) |
| |
| |
Corte Suprema di Cassazione
Sentenza n. 10297 del 28 maggio 2004
COLPA PROFESSIONALE DEL MEDICO - ONERE DELLA PROVA
(Sezione Terza Civile - Presidente G. Fiduccia - Relatore G. Manzo)
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
C. M. e M. P., in proprìo e quali genitori esercenti la potestà sul minore (omissis), convenivano avanti al Tribunale di
Bologna il prof. G. P. e l'Unità Sanitaria Locale (omissis) per sentirne pronunciare la condanna in solido al risarcimento
dei danni conseguenti alla paralisi ostetrica dell'arto superiore destro subita da (omissis) in occasione del parto,
avvenuto il 14 dicembre 1979, la cui responsabilità assumevano fosse da ascrivere all'operato del prof. P.. I convenuti si
costituivano contestando il fondamento della domanda. Il Tribunale respingeva la domanda. Proponevano appello C. M. e
M. P., nonché (omissis), nel frattempo divenuto maggiorenne, chiedendo che, in riforma dell'impugnata sentenza,
venisse pronunciata condanna al risarcimento dei danni del prof. P., in solido con l'Unità Sanitaria Locale (omissis), e
quindi, a seguito della soppressione ex lege di questa, con la Regione Emilia Romagna, ovvero, in alternativa, con
l'Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico (omissis), in persona del Direttore Generale in carica, anche quale
commissario liquidatore della gestione della soppressa USL (omissis). Rimaneva contumace la sola U.S.L. (omissis),
mentre si costituivano tutti gli altri appellati, che chiedevano il rigetto dell'appello. In particolare, la Regione Emilia
Romagna e l'Azienda Ospedaliera (omissis) eccepivano il proprio difetto di legittimazione passiva; l'azienda eccepiva
altresì la nullità assoluta della citazione in appello; il P. svolgeva appello incidentale relativamente alle spese di primo
grado. La Corte d'Appello dichiarava la nullità dell'atto di citazione in appello nei confronti della U.S.L. (omissis),
trattandosi di soggetto inesistente; rigettava l'appello principale nei confronti dell'Azienda Ospedaliera di Bologna
Policlinico (omissis), perché carente di legittimazione passiva, e nei confronti del prof. P. e della Regione Emilia
Romagna perché infondato; rigettava l'appello incidentale proposto dal prof. P..
Avverso questa sentenza (omissis), C. M. e M. P. propongono ricorso per cassazione affidato a sei motivi. Resistono
con controricorso il Prof. P., L'Azienda Ospedaliera (omissis) e la Regione Emilia Romagna, che svolge anche appello
incidentale condizionato fondato su due motivi. I ricorrenti principali e la Regione Emilia Romagna hanno presentato
memoria. Gli altri intimati non hanno svolto difese.
MOTIVI DELLA DECISIONE
Il ricorso principale e quello incidentale devono essere riuniti a norma dell'art. 335 c.p.c.
Con il primo motivo di ricorso, i ricorrenti principali lamentano la violazione e falsa applicazione degli artt. 1218, 2729,
2697 c.c. e degli artt. 115 e 116 c.p.c. La Corte d'Appello di Bologna, dopo aver correttamente definito di natura
contrattuale la responsabilità dell'ente ospedaliero (e implicitamente anche come contrattuale la responsabilità del
medico), aveva erroneamente posto in capo al creditore l'onere della prova sull'esistenza della colpa, ritenendo che se il
debitore dovesse dimostrare l'assenza di colpa, affronterebbe una prova negativa che non gli compete.
L'errore consisteva nell'aver ritenuto prova negativa quella dell'assenza di colpa, non considerando che per l'art. 1218
c.c. la prova di non aver potuto adempiere esattamente l'obbligazione è a carico del debitore. Né la distinzione tra
obbligazioni di risultato e obbligazioni di mezzi fa venir meno questo principio, poiché anche nell'obbligazione di mezzi il
debitore è tenuto all'obbligo di condotta diligente senza omettere qualsiasi attività idonea all'obbligo da lui assunto. Nel
caso di specie la prova (positiva) dell'assenza di colpa avrebbe potuto essere agevolmente fornita mediante la
dimostrazione che la condotta dell'operatore si era uniformata alle regole che la scienza medica prescrive per il
trattamento dei casi (distocia di spalla) quale quello presentatosi.
2. Il motivo è fondato.
Questa Corte ha costantemente inquadrato la responsabilità dell'ente ospedaliero nella responsabilità contrattuale, sul
rilievo che l'accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la
conclusione di un contratto (Cass. 21 dicembre 1978, n. 6141; Cass. 8 marzo 1979,n. 1716; Cass. 1 marzo 1988, n.
2144; Cass. 4 agosto 1988, n. 6707; Cass.27 maggio 1993,n.5939; Cass.11.4.1995, n. 4152; Cass. 27 luglio 1998, n.
7336; 2 dicembre 1998, n. 12233; Cass. 22 gennaio 1999, n. 589, in motiv.; Cass. 1° settembre 1999, n. 9198; Cass.
11 marzo 2002, n. 3492; 14 luglio 2003, n. 11001; 21 luglio 2003, n. 11316, in motiv). A sua volta anche l'obbligazione
del medico dipendente dall'ente ospedaliero nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul contratto, ma sul
"contatto sociale", ha natura contrattuale (Cass. 22 dicembre 1999, n. 589).
La responsabilità sia del medico che dell'ente ospedaliero per inesatto adempimento della prestazione ha dunque natura
contrattuale ed è quella tipica del professionista, con la conseguenza che trovano applicazione il regime proprio di
questo tipo di responsabilità quanto alla ripartizione dell'onere della prova e i principi delle obbligazioni da contratto
d'opera intellettuale professionale relativamente alla diligenza e al grado della colpa.
3. Trattandosi di obbligazioni inerenti all'esercizio di attività professionali, la diligenza nell'adempimento deve valutarsi, a
norma dell'art. 1176, secondo comma, con riguardo alla natura dell'attività esercitata. Dispone poi l'art. 2236 c.c. che se
la prestazione implica la soluzione di problemi di speciale difficoltà, il prestatore d'opera non risponde dei danni, se non
in caso dì dolo e colpa grave.
Gli artt. 1176 e 2236 c.c. esprimono dunque l'unitario concetto secondo cui il grado di diligenza dev'essere valutato con
riguardo alla difficoltà della prestazione resa. E la colpa è inosservanza della diligenza richiesta.
L'obbligazione assunta dal professionista consiste in un'obbligazione di mezzi, cioè in un'attività indirizzata ad un
risultato. Il mancato raggiungimento del risultato non determina inadempimento (v. Cass. 26 febbraio 2003 n. 2836).
L'inadempimento (o l'inesatto adempimento) consiste nell'aver tenuto un comportamento non conforme alla diligenza
richiesta, mentre il mancato raggiungimento del risultato può costituire danno consequenziale alla non diligente
prestazione o alla colpevole omissione dell'attività sanitaria.
4. In tema di onere della prova nelle controversie di responsabilità professionale, questa Corte ha più volte enunciato il
principio secondo cui quando l'intervento da cui è derivato il danno non è di difficile esecuzione, la dimostrazione da
parte del paziente dell'aggravamento della sua situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie è idonea a fondare
una presunzione semplice in ordine all'inadeguata o negligente prestazione, spettando all'obbligato fornire la prova che
la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti peggiorativi siano stati determinati da
un evento imprevisto e imprevedibile (Cass. 21 dicembre 1978, n. 6141; Cass. 16 novembre 1988, n. 6220; 11 marzo
2002, n. 3492.
Più specificamente, l'onere della prova è stato ripartito tra le parti nel senso che spetta al medico provare che il caso è
di particolare difficoltà e al paziente quali siano state le modalità di esecuzione inidonee ovvero a questi spetta provare
che l'intervento è di facile esecuzione e al medico che l'insuccesso non sia dipeso da suo difetto di diligenza (Cass. 19
maggio 1999, n. 4852; Cass. 4 febbraio 1998, n. 1127; Cass. 30 maggio 1996, n. 5005; Cass. 16 febbraio 2001, n.
2335; 16 novembre 1988, n. 6220; altre).
5. 1 risultati sopra riassunti ai quali è pervenuta la giurisprudenza di legittimità vanno oggi riletti alla luce del principio
enunciato in termini generali dalle Sezioni Unite di questa Corte con la sentenza 30 ottobre 2001, n. 13533, in tema di
onere della prova dell'inadempimento e dell'inesatto adempimento.
Le Sezioni Unite, nel risolvere un contrasto di giurisprudenza tra le sezioni semplici, hanno enunciato il principio
condiviso dal Collegio secondo cui il creditore che agisce per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno,
ovvero per l'adempimento deve dare la prova della fonte negoziale o legale del suo diritto, limitandosi alla mera
allegazione della circostanza dell'inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dell'onere
della prova del fatto estintivo, costituito dall'avvenuto adempimento.
Analogo principio è stato enunciato con riguardo all'inesatto adempimento, rilevando che al creditore istante è sufficiente
la mera allegazione dell'inesattezza dell'adempimento (per violazione di doveri accessori, come quello di informazione,
ovvero per mancata osservanza dell'obbligo di diligenza, o per difformità quantitative o qualitative dei beni), gravando
ancora una volta sul debitore l'onere di dimostrare l'avvenuto, esatto adempimento.
Applicando questo principio all'onere della prova nelle cause di responsabilità professionale del medico deve affermarsi
che il paziente che agisce in giudizio deducendo l'inesatto adempimento dell'obbligazione sanitaria deve provare il
contratto e allegare l'inadempimento del sanitario restando a carico del debitore l'onere di provare l'esatto adempimento.
Più precisamente, consistendo l'obbligazione professionale in un'obbligazione di mezzi, il paziente dovrà provare
l'esistenza del contratto e l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie per effetto
dell'intervento, restando a carico del sanitario o dell'ente ospedaliero la prova che la prestazione professionale sia stata
eseguita in modo diligente e che quegli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile.
La distinzione tra prestazione di facile esecuzione e prestazione implicante la soluzione di problemi tecnici di
particolare difficoltà non rileva dunque più quale criterio di distribuzione dell'onere della prova, ma dovrà essere
apprezzata per la valutazione del grado di diligenza e del corrispondente grado di colpa, restando comunque a carico
del sanitario la prova che la prestazione era di particolare difficoltà.
Porre a carico del sanitario o dell'ente ospedaliero la prova dell'esatto adempimento della prestazione medica soddisfa
in pieno a quella linea evolutiva della giurisprudenza in tema di onere della prova che va accentuando il principio della
vicinanza della prova, inteso come apprezzamento dell'effettiva possibilità per l'una o per l'altra parte di offrirla. Infatti,
nell'obbligazione di mezzi il mancato o inesatto risultato della prestazione non consiste nell'inadempimento, ma
costituisce il danno consequenziale alla non diligente esecuzione della prestazione. In queste obbligazioni in cui
l'oggetto è l'attività, l'inadempimento coincide con il difetto di diligenza nell'esecuzione della prestazione, cosicché non vi
è dubbio che la prova sia "vicina" a chi ha eseguito la prestazione; tanto più che trattandosi di obbligazione
professionale il difetto di diligenza consiste nell'inosservanza delle regole tecniche che governano il tipo di attività al
quale il debitore è tenuto.
6. A proposito della distribuzione dell'onere della prova, la Corte d'appello ha rilevato che non era sostenibile che,
spettando al debitore l'onere di provare il corretto adempimento della prestazione, l'istituto di cura avrebbe dovuto provare
che gli operatori ad esso preposti avevano agito in maniera immune da colpa, "perché in tal modo si ricondurrebbe la
prova al mancato raggiungimento del risultato, che non costituisce oggetto dell'obbligazione, e si richiederebbe la
formulazione di una prova negativa, quale la mancanza di errore o colpa dell'operatore". E' quindi pervenuta alla
conclusione che l'ente ospedaliero adempie la propria obbligazione dimostrando di aver predisposto in maniera ottimale
tutti i servizi e di essersi avvalso di personale idoneo e competente; "ma il suo onere non potrà mai spingersi a provare
che la concreta attività posta in essere da tale personale è stata nel caso concreto, immune da colpa, perché in tal
modo si verrebbe a gravare l'ente medesimo di una prova negativa quale è l'assenza di errori".
Avuto riguardo a quanto sopra si è detto circa la distribuzione dell'onere della prova, appare evidente che le conclusioni
alle quali è pervenuta la Corte di merito appaiono errate, dovendosi in materia fare applicazione del principio sopra
enunciato. L'assenza di colpa si prova poi dimostrando che la prestazione è stata eseguita con la diligenza richiesta.
E' poi opportuno ulteriormente precisare sul punto che la responsabilità dell'ente ospedaliero ha natura contrattuale
anche per quanto concerne il comportamento dei medici dipendenti. Questa responsabilità è conseguenza
dell'applicazione dell'art. 1228 c.c. secondo cui il debitore che nell'adempimento dell'obbligazione si avvale dell'opera di
terzi risponde dei fatti dolosi e colposi di questi (Cass. 4 marzo 2004, n. 4400; Cass. 8 gennaio 1999, n. 103).
Con il secondo motivo i ricorrenti principali deducono la violazione e falsa applicazione degli artt. 2236 e 1176 c.c. e
degli artt. 115 e 116 c.p.c. e il vizio di motivazione della sentenza impugnata. La Corte territoriale aveva ritenuto che
l'alto tasso di esiti negativi nella distocia della spalla valeva a conferma del parere dei C.T.U., secondo i quali l'azione del
prof. P. rientrava nell'ambito di quella particola re difficoltà di cui all'art. 2236 c.c., che prevede la responsabilità del
prestatore d'opera solo in caso di dolo o colpa grave. Ma far dipendere la speciale difficoltà "dall'alto tasso di esiti
negativi della distocia " è errato, poiché prende in considerazione, anziché i mezzi e i metodi attuati dal professionista,
l'eventuale e incerto risultato; cioè un indice (del tutto indeterminato) che non ha nulla a che fare con la speciale
difficoltà. La giurisprudenza di legittimità ha da tempo individuato quale sia il grado della speciale difficoltà dei problemi
tecnici soprattutto nel campo della responsabilità dei medici riscontrandola laddove il caso non sia stato in precedenza
adeguata mente studiato o sperimentato o quando nella scienza medica siano stati discussi sistemi diagnostici,
terapeutici e di tecnica chirurgica diversi e incompatibili tra loro. In conclusione, la soluzione accolta dal la sentenza
impugnata mostra al riguardo un'obbiettiva deficienza di criterio logico nella formazione del suo convincimento ed incorre
quindi nel vizio motivazione.
Anche questo motivo è fondato.
Questa Corte ha specificato che l'intervento implicante la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà evenienza
che limita la responsabilità del medico al dolo e alla colpa grave a norma dell'art. 2236 c.c. è quello che richiede
notevole abilità, implica la soluzione di problemi tecnici nuovi o di speciale complessità e comporta un largo margine di
rischi (v. per es. Cass. 16 novembre 1988, n. 6220; Cass. 26 marzo 1990, n. 2428; Cass. 19 maggio 1999, n. 4852;
Cass. 10 maggio 2000, n. 5945).
L'accertamento relativo al se la prestazione professionale in concreto eseguita implichi la soluzione di problemi tecnici
di particolare difficoltà è rimessa al giudice di merito è il relativo giudizio è incensurabile in sede di legittimità se
adeguatamente motivato (Cass. 14 agosto 1997, n. 7618).
Nel caso di specie la Corte territoriale ha ritenuto che l'intervento rientrava nell'ambito della particolare difficoltà prevista
dall'art. 2236 c.c. e ha motivato questo convincimento facendo riferimento all' "alto tasso di esiti negativi nella distocia di
spalla", che valeva a confermare "il parere chiaramente espresso dai C.T.U."
Questa motivazione è insufficiente.
L'alto tasso di esiti negativi di un certo intervento non costituisce circostanza di significato univoco circa la sussistenza
della particolare difficoltà nello svolgimento della prestazione medica, poiché potrebbe riguardare la patologia sulla quale
si interviene piuttosto che le modalità di intervento, rispetto alle quali si misura la diligenza richiesta. Certamente il
margine di rischio dell'intervento può essere considerato nella valutazione globale della particolare difficoltà
dell'intervento, ma di per sé non può costituire elemento decisivo, dovendosi comunque fare anche e soprattutto
riferimento alla prestazione che il sanitario rende. 21 richiamo poi al parere del C.T.U. è privo di significato, non essendo
riportato neppure in estrema sintesi quale sia stato questo parere.
Su questo aspetto dunque occorrerà un nuovo esame da parte del giudice di rinvio.
Con il terzo motivo si lamenta la violazione e falsa applicazione degli artt. 2236, 1176, 1218 e 2697 c.c. e degli artt. 115
116 c.p.c. in relazione all'art. 360 n. 3 e 5 c.p. c. I ricorrenti rilevano che secondo la giurisprudenza di legittimità la
limitazione di responsabilità professionale del medico chirurgo ai soli casi di dolo o colpa grave, ai sensi dell'art. 2236
C.C., attiene esclusivamente alla perizia, per la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà, con esclusione
dell'imprudenza e della negligenza. Osservano quindi che i convenuti non avevano provato che il prof. P. avesse posto in
essere alcuna delle manovre descritte dalla letteratura scientifica: né quella di Kristeller, né quella di Jacquemier, né
altra fra quelle codificate, e neppure quella innominata, che i CTU assimilano alla manovra di Woods. Il giudice d'appello
aveva svolto al riguardo un ragionamento meramente tautologico ed incoerente, circoscritto alla generica osservazione
secondo la quale "certamente una qualche manovra venne compiuta", ed aveva addirittura concluso affermando "che la
stessa presenza della lesione dimostra l'effettuazione di una qualche manovra". Tale ragionamento era privo di logica,
dal momento che non aveva considerato quale modalità in concreto era stata seguita nella trazione e si risolveva nel
vizio di difetto di motivazione. Spettava dunque al medico la prova di aver effettuato nel suo intervento le specifiche
manovre necessarie quale mezzo al fine di facilitare il parto, mentre il giudice, non potendo presumere la loro
esecuzione attraverso la generica ed indeterminata supposizione della loro effettuazione, era caduto nel vizio di
motivazione.
Con il quarto motivo i ricorrenti incidentali lamentano la violazione e falsa applicazione degli artt. 2236 c.c. e degli artt.
115 116 c.p.c. in relazione all'art. 360 n . 5 c.p.c. Era stata comunque data dagli attuali ricorrenti la prova della
esecuzione da parte del prof. P. di modalità di intervento non idonee. Era stato infatti dimostrato che nessuna delle
manovre in senso stretto descritte nella letteratura medica era stata posta in essere dal prof. P.. La Corte territoriale
aveva confuso tali manovre con l'episiotomia (ampliamento chirurgico dell'anello vulvare), che costituisce approccio
indispensabile al trattamento della distocia della spalla, nel senso che non è possibile effettuare una qualsiasi delle
manovre descritte dalla letteratura medica se prima non si è praticata l'episiotomia. Il prof. P. non aveva praticato
l'episiotomia e ciò dimostrava inequivocabilmente che non aveva trattato la distocia della spalla con nessuno dei metodi
descritti dalla letteratura specialistica.
1. I due motivi, che per ragioni di connessione possono essere trattati congiuntamente, sono fondati nei termini
appresso indicati.
La Corte d'appello di Bologna ha ritenuto infondato il secondo motivo dell'appello principale con il quale si lamentava che
la mancata effettuazione della episiotomia e la mancata indicazione, nella cartella clinica di una qualsiasi manovra volta
ad agevolare l'espulsione del feto dimostravano l'assoluta inattività e quindi l'atteggiamento omissivo del prof. P.. Lo ha
rigettato sul rilievo che "certamente una qualche manovra venne compiuta" e "che la stessa presenza della lesione
dimostra(va) l'effettuazione di una qualche manovra".
Anche in questo caso le ragioni espresse dalla Corte di merito non lasciano individuare il criterio posto a base della
decisione né comprendere il percorso logico seguito. Ciò che si doveva accertare è se era stata compiuta o meno la
corretta manovra richiesta dalle evenienze del caso e, eventualmente, se questa manovra fosse o meno necessaria.
L'affermazione che una "qualche" manovra era stata compiuta è circostanza priva di significato per valutare la diligenza
del medico. E' poi addirittura incomprensibile la deduzione logica con la quale si desume l'esistenza di una "qualche"
manovra dalla presenza della lesione, elevata in tal modo a criterio di valutazione della diligenza.
Sussiste dunque il vizio di motivazione denunziato. Ed anche su questo aspetto il giudice del rinvio dovrà compiere una
nuova valutazione.
il quinto motivo di ricorso (con il quale si lamenta la falsa applicazione degli artt.61,115,116 c.p.c. e il vizio di
motivazione, per non essersi la Corte di merito fatta carico delle critiche espresse alla consulenza tecnica) e il sesto
motivo (con il quale si fa valere la violazione dell' art. 2043 e il vizio di motivazione, considerando la responsabilità del
prof. P. anche a titolo di responsabilità extracontrattuale) restano assorbiti dall'accoglimento dei primi quattro motivi del
ricorso.
La Regione Emilia Romagna con il ricorso incidentale svolge un unico articolato motivo con il quale, deducendo la
violazione dell'art. 6 della legge 23 dicembre 1994, n. 724 e degli artt. 1 e 2 della legge 11 febbraio 1997, n. 21, lamenta
il rigetto dell'eccezione del proprio difetto di legittimazione passiva. Il motivo si articola in distinte doglianze.
Con una prima doglianza la ricorrente incidentale, richiamato l'art. 6 della legge 23 dicembre 1994, n. 724, rileva che la
titolarità passiva dei rapporti giuridici sorti in capo alle USL spetta alle gestioni liquidatorie, soggetti dotati di autonomia
contabile, amministrativa e finanziaria, la rappresentanza delle quali è esercitata da commissari liquidatori, individuati
nei direttori generali delle ASL. Rispetto a questa situazione la Regione è tenuta solo a dotare le gestioni liquidatorie dei
mezzi finanziari necessari ad estinguere le obbligazioni, senza che ciò determini una sua legittimazione alle pretese di
terzi.
Con una seconda doglianza la ricorrente incidentale deduce che l'art. 6 della legge 23 dicembre 1994, n. 724 deve
essere interpretato nel senso di ritenere che l'obbligo delle regioni di mettere a disposizione delle gestioni liquidatorie i
mezzi finanziari atti ad estinguere i debiti gravanti sulle USL è limitato alle risorse necessarie ad estinguere le
obbligazioni nascenti da contratti di fornitura di appalto e di servizi, con esclusione dei debiti che, come quello in
esame, traggono origine da diversi fatti. Questa conclusione sarebbe suffragata dalla successiva normativa statale e
regionale (legge 11 febbraio 1997 n. 21 e legge Regione Emilia Romagna 9 luglio 1997 n. 21), che, nel finanzia re
l'obbligo di legge previsto dall'art. 6 e nell'autorizzare il Ministero del tesoro e le regioni a contrarre mutui anche in
deroga alle vigenti norme di legge, fa riferimento solo al "disavanzo di parte corrente del servizio sanitario regionale", vale
a dire alle obbligazioni "connesse con il normale svolgimento dell'attività (dell'ente)".
Un'interpretazione estensiva dell'art. 6 legge 23 dicembre 1994 n. 724, tale da imporre alle regioni l'obbligo di fornire i
mezzi necessari ad estinguere tutte le obbligazioni delle USL cioè non solo quelle concernenti i debiti per prestazioni di
servizi o forniture, ma anche quelle imprevedibili, connesse ad ipotesi di responsabilità si porrebbe in contrasto con i
principi costituzionali della copertura finanziaria delle leggi di spesa nonché dell'autonomia finanziaria regionale di cui
agli artt. 81 comma 4° Cost e 119 Cost.
Con altra doglianza la ricorrente incidentale deduce che avendo la Regione provveduto ad erogare le risorse alle aziende
sanitarie locali e alle aziende ospedaliere, queste disporrebbero dei fondi necessari per poter provvedere all'estinzione
delle passività relative al periodo antecedente al 31 dicembre 1994, sicché ben potrebbe affermarsi che la Regione
Emilia Romagna, avendo ormai esaurito il proprio compito di ente finanziatore (per quanto concerne i finanziamenti
regionali di cui alla legge regionale n. 21 del 1997) ed apprestandosi ad esaurire quello di ente erogatore (relativamente
ai fondi statali), non possa essere ritenuta il legittimo destinatario di pretese creditorie ulteriori rispetto a quelle già fatte
oggetto delle operazioni di ricognizione ai sensi della legge statale n. 21 del 1997.
1. Il motivo è privo di fondamento.
La questione dei rapporti successori tra soppresse USL e neocostituite aziende sanitarie è stata diffusa mente trattata
e risolta dalla giurisprudenza di questa S C. (cfr. soprattutto Cass. S.U. 6 marzo 1997, n 1989, alla quale tutta la
giurisprudenza successiva s'è adeguata) nel senso che, in virtù del d. lgs. n 502 del 1992 e della legge n. 724 del 1994
è stata realizzata una sorta di successione ex lege delle regioni nei rapporti obbligatori già di pertinenza delle
soppresse USL, le quali proseguono la loro attività attraverso le apposite gestioni stralcio. La regione è il soggetto
giuridico obbligato ad assumere integralmente a proprio carico i debiti relativi alle pregresse gestioni delle unità sanitarie
locali. La funzione di commissario liquidatore da parte dei direttori generali delle aziende sanitarie locali è prevista
nell'interesse e per conto della regione, agendo essi in qualità di organi di tale ente, laddove nessuna disposizione
autorizza a ritenere che sia stato attuato anche un trasferimento alle neocostituite aziende degli obblighi già attribuiti
alla stessa regione per il pagamento dei debiti delle pregresse gestioni delle unità sanitarie locali.
Questa interpretazione è quella anche ritenuta alla Corte costituzionale, che, chiamata a risolvere le questioni di
costituzionalità concernenti i rapporti nella materia in esame tra legislazione regionale e legislazione statale, ha
assimilato la vicenda ad una fattispecie di successione ex lege della regione nei rapporti obbligatori facenti capo alle
pregresse gestioni delle preesistenti unità sanitarie locali (Corte cost. n. 89 del 2000).
Questi principi sono condivisi dal Collegio e ad essi si è attenuta la sentenza impugnata, che ha fatto espresso
richiamo alla sentenza delle Sezioni Unite n. 1989 del 1997. La ricorrente incidentale non offre argomenti tali che
possano indurre a ricostruire la vicenda successoria in termini diversi da quelli sopra indicati.
2. La ricorrente Regione tende ad escludere la propria legittimazione passiva proponendo, come si è detto,
un'interpretazione dell'art. 6 della legge n. 724 del 1994 nel senso di ritenere che l'obbligo delle regioni di mettere a
disposizione delle gestioni liquidatorie i mezzi finanziari atti ad estinguere i debiti gravanti sulle USL è limitato alle
risorse necessarie ad estinguere le obbligazioni nascenti da contratti di fornitura di appalto e di servizi, con esclusione
dei debiti che, come quello in esame, traggono origine da diversi fatti.
Si tratta di un'interpretazione che non può essere accolta e che contrasta con la lettera e la ratio della legge. L'art. 6,
comma 1, ultima parte della legge n. 724 del 1994 dispone che "in nessun caso è consentito alle regioni di far gravare
sulle aziende di cui al d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni ed integrazioni, né direttamente né
indirettamente, i debiti e i crediti facenti capo alle gestioni pregresse delle unità sanitarie locali. A tal fine le regioni
dispongono apposite gestioni a stralcio, individuando l'ufficio responsabile delle medesime". Il riferimento è dunque ai
debiti e i crediti, senza ulteriori distinzioni; cosicché nulla autorizza ad individuare una specifica categoria di debiti
(quelli nascenti da contratti di fornitura e di appalto) come la categoria alla quale unicamente si sarebbe fatto
riferimento. Il legislatore ha voluto che i debiti facenti capo alle USL non potessero in alcun modo gravare sulle neo
costituite aziende e ha realizzato, come si è detto, una successione ex lege delle regioni nei rapporti obbligatori già di
pertinenza delle soppresse USL. In questo quadro, mentre non ha senso distinguere tra le varie categorie di debiti, la
qualificazione in termini di successione ex lege necessariamente fa riferimento a tutti i debiti già facenti capo alle
soppresse U. S. L.
3. La Regione ricorrente, "nella denegata ipotesi di adesione alla tesi secondo la quale l'art. 6 l. 23 dicembre 1994, n.
724 sarebbe applicabile a tutte le obbligazioni delle USL, ivi comprese quelle derivanti da ipotesi di responsabilità
iatrogena" solleva la questione di legittimità costituzionale della norma indicata per contrasto con gli artt. 81 e 119 Cost.
Ritiene che la legge statale 11 febbraio 1997, n. 21 e la legge regionale 9 luglio 1997, n. 21 che hanno finanziato il
disavanzo di parte corrente del debito del servizio sanitario nazionale non riguarderebbero anche i debiti quale quello in
oggetto (risarcimento del danno per responsabilità professionale). La tesi è che la legge statale n. 21 del 1997 (più
esattamente il d.l. 13 dicembre 1996, n. 630 conv. in 1. 11 febbraio 1997, n. 21 e recante "Finanziamento dei disavanzi
delle aziende unità sanitarie locali al 31 dicembre 1994 e copertura della spesa farmaceutica per il 1996") concerneva la
copertura del "disavanzo di parte corrente") e riguardava dunque solamente le spese ordinarie e non anche quelle
straordinarie, quale sarebbe quella sottintesa alla pretesa fatta valere nella presente causa.
La questione è manifestamente infondata.
La tesi svolta dalla ricorrente incidentale non ha fondamento. L'errore di interpretazione dell'6 della legge n. 724 del 1999
nel quale incorre la ricorrente si riflette su tutto lo sviluppo successivo del ragionamento e fa ritenere senza fondamento
la conclusione che la copertura del disavanzo riguardasse solo le spese nascenti da contratti di fornitura o di appalto.
In ogni caso, il legislatore (art. 6 della legge 5 agosto 1978) nel classificare le entrate e le spese dello Stato non ha dato
definizioni, ma ha individuato ciò che va compreso nelle spese di investimento o in conto capitale e ciò che
residualmente va ricompreso nella spesa corrente. Le unità relative alla spesa di conto capitale "comprendono le partite
che attengono agli investimenti diretti e indiretti, alle partecipazioni azionarie e ai conferimenti nonché ad operazioni per
concessioni di crediti". Le altre spese vanno residualmente classificate come correnti. Le somme dovute per
risarcimento del danno conseguente all'attività medica non costituiscono certamente spesa di investimento o in conto
capitale; e ciò è sufficiente per fa ritenere la manifesta infondatezza della questione di costituzionalità sollevata.
Il ricorso principale proposto nei confronti dell'Azienda Ospedaliera (omissis) va dichiarato inammissibile, non essendo
state svolte doglianze nei confronti dell'Azienda e non ricorrendo un'ipotesi di inscindibilità di cause.
In conclusione vanno accolti i primi quattro motivi del ricorso principale, assorbiti gli altri, mentre va rigettato il ricorso
incidentale. La sentenza va cassata in relazione ai motivi accolti e la causa va rinviata ad altra sezione della Corte
d'appello di Bologna, che procederà ad un nuovo esame attenendosi ai principi di diritto sopra enunciati e provvederà
anche in ordine alle spese del giudizio di cassazione. Va dichiarato infine inammissibile il ricorso principale nei confronti
dell'Azienda Ospedaliera (omissis) con compensazione delle spese fra queste parti, sussistendo giusti motivi.
PER QUESTI MOTIVI
La Corte riunisce i ricorsi; accoglie i primi quattro motivi del ricorso principale assorbiti gli altri; rigetta il ricorso
incidentale; cassa in relazione e rinvia ad altra sezione della Corte d'appello di Bologna, che provvederà anche in ordine
alle spese del giudizio di cassazione; dichiara inammissibile il ricorso principale nei confronti dell'Azienda Ospedaliera
(omissis) e compensa tra queste parti le spese del giudizio di cassazione.
____________________________________
CORTE di CASSAZIONE - (Responsabilita' del medico e risarcimento del danno, per mancato intervento chirurgico)
§ - L'errore diagnostico e la mancanza di accertamenti già di per sé integra inadempimento
della prestazione sanitaria; e' necessario solo valutare se tale inadempimento sia colpevole o meno.
(www.dirittosanitario.net)
Sentenza n. 4400 del 4 marzo 2004
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con citazione notificata il 23.3.1993 A. T. e C. B. convenivano davanti al Tribunale di Milano la
(omissis) di Rho, chiedendone la condanna al risarcimento del danno loro derivante dalla morte di A.
B., marito della prima e padre del secondo, verificatasi i1 19.9.1992, all'ospedale di Rho.
Assumevano gli attori che il loro congiunto verso le ore 8 di detto giorno era ricoverato in ospedale in
preda a forti dolori addominali; che i medici del pronto soccorso avevano diagnosticato un globo
vescicolare, inviando il paziente nel reparto di urologia, che ivi era stato sottoposto a visita, con esito
negativo; che il B. decedeva in detto reparto alle ore 10,30 per rottura di aneurisma dell'aorta
addominale; che la morte dello stesso era da addebitare ad errata diagnosi dei sanitari.
Si costituiva la convenuta, che resisteva alla domanda, chiedendone il rigetto.
Veniva disposta consulenza medico legale.
Il Tribunale di Milano, con sentenza del 12.12.1996, fatte proprie le conclusioni del c.t.u., accertava il
colpevole errore diagnostico dei sanitari,che avevano omesso anche gli accertamenti strumentali
necessari, ma rigettava la domanda per mancanza del nesso causale tra detto errore ed il decesso
del B., in quanto, in caso di corretta diagnosi e conseguente intervento chirurgico presso altra
struttura dotata di reparto di chirurgia vascolare, la sopravvivenza del paziente sarebbe stata
possibile ma non probabile.
Proponevano appello gli attori.
Resisteva la convenuta.
La corte di appello di Milano, con sentenza depositata il 19.10.1999, rigettava l'appello.
Riteneva la corte territoriale che non vi erano elementi sufficienti per affermare con certezza la colpa
dei sanitari, rilevando che potevano esservi tre ipotesi, a seconda dei dolori accusati dal B., per cui
solo nella seconda e terza ipotesi, di dolori addominali acuti, sarebbe stata evidente la colpa dei
sanitari nel non diagnosticare l'aneurisma con invio in altra struttura per l'intervento.
In ogni caso riteneva la corte di merito che non era provato il nesso causale tra l'omessa diagnosi
corretta dell'aneurisma e l'evento letale, poiché, sulla base delle risultanze della consulenza tecnica,
tenuto conto del tempo necessario per eseguire gli accertamenti atti a diagnosticare l'aneurisma
aortico addominale e tenuto conto che l'ospedale di Rho non era dotato di reparto di chirurgia
vascolare e quindi del tempo necessario per il trasferimento in altro ospedale, l'inizio dell'intervento
presso altra struttura si sarebbe potuto effettuare intorno alle ore lo del giorno del ricovero, orario in
cui il B. perdeva conoscenza e si verificava la rottura dell'aorta, per cui il prospettato intervento, già di
per sé a rischio di mortalità del 50%, tenuto conto anche dei gravi disturbi epatici del B., non poteva
che avere remote possibilità di successo, e per ciò non apprezzabili, sotto il profilo del nesso
causale in questione.
Avverso questa sentenza hanno proposto ricorso per cassazione gli attori, che hanno anche
presentato memoria.
Resiste con controricorso la Gestione liquidatoria della disciolta (omissis) di Rho.
MOTIVI DELLA DECISIONE
1.Con il primo motivo di ricorso, i ricorrenti lamentano l'insufficiente e contraddittoria motivazione
della sentenza impugnata, ai sensi dell'art. 360 c.p.c..
Assumono i ricorrenti che erratamente la sentenza impugnata ha escluso l'errore diagnostico dei
medici, "inventando" tre possibili ipotesi della situazione di salute del B. al momento del ricovero
presso il pronto soccorso ospedaliero, sostenendo che in caso di dolori lievi all'addome non vi
sarebbe stata colpa dei medici, mentre in caso di dolori medi o alti, sussisterebbe detto colpevole
errore, segnatamente nell'ipotesi di dolori forti (ipotesi ritenuta più probabile dal giudice di appello),
nel qual caso la diagnosi era possibile sulla base del solo esame clinico; che invece era indiscusso
l'errore diagnostico dei sanitari; che, in ogni caso, i medici non avevano effettuato alcun esame
strumentale; che la prova dell'assenza di colpa gravava in ogni caso sul debitore della prestazione, e
quindi sulla (omissis).
2. Con il secondo motivo di ricorso i ricorrenti lamentano la violazione e falsa applicazione degli artt.
1218 e 2697 c.c., oltre che degli artt. 1362 e segg. c.c..
Ritengono i ricorrenti che erratamente la sentenza di appello ha escluso il nesso di causalità
materiale tra il comportamento colpevole dei medici dell'ospedale di Rho e la morte di A. S..
Secondo i ricorrenti erratamente il giudice di appello ha ritenuto che la prova del detto nesso dì
causalità gravava sugli appellanti, mentre, trattandosi di responsabilità contrattuale dell'ente
ospedaliero competeva a quest'ultimo fornire la prova che la prestazione professionale era stata
eseguita idoneamente e che la morte del B. era imputabile ad eventi imprevedibili.
Secondo i ricorrenti il medico risponde anche per colpa lieve ed, in ogni caso, la responsabilità è
presunta a norma dell'art. 1218 c.c.; che sussiste detto nesso causale tra il comportamento colpevole
del medico che, omette un intervento necessario ed il decesso del paziente, quando vi è un
apprezzabile probabilità di successo.
1.Ritiene questa Corte che ì due motivi di ricorso, essendo strettamente connessi, vadano esaminati
congiuntamente.
Essi sono fondati e vanno accolti.
E' pacifico che la responsabilità dell'Ente ospedaliero (o delle USSL ed attualmente delle ASL) nei
confronti dei pazienti ricoverati abbia natura contrattuale (cfr. Cass. n. 7336 del 1998 e n. 4152 del
1995), anche per quanto attiene al comportamento dei propri dipendenti medici.
E' irrilevante in questa sede stabilire se detta responsabilità sia conseguenza dell'applicazione
dell'art. 1228 c.c., per cui il debitore della prestazione , che si sia avvalso dell'opera di ausiliari,
risponde anche dei fatti dolosi o colposi di questi ovvero del principio di immedesimazione organica,
per cui l'operato del personale dipendente di qualsiasi ente pubblico ed inserito nell'organizzazione
dei servizio determina la responsabilità diretta dell'ente medesimo, essendo attribuibile all'ente
stesso l'attività del suo personale (cfr. Cass. N. 9269/1997 e Casa. n. 10719/2000).
2.Ciò che rileva, in questa sede, è che l'ente ospedaliero risponde direttamente della negligenza ed
imperizia dei propri dipendenti nell'ambito delle prestazioni sanitarie effettuate al paziente.
Ne consegue che in relazione all'attività sanitaria posta in essere dal medico, l'ente ospedaliero (o la
USSL) è contrattualmente responsabile se il medico è almeno in colpa.
Poiché la prestazione dovuta dall'ente ospedaliero, relativamente all'attività del personale medico,
coincide con questa, anche la natura di questa prestazione coincide, poiché l'ente ospedaliero si
obbliga tramite i suoi dipendenti medici a fornire un'opera professionale sanitaria.
Trattasi, quindi, limitatamente a questo profilo, di una obbligazione di mezzi e non di risultato (figura
pacificamente riconosciuta in giurisprudenza, ma criticata da parte della dottrina).
3.Secondo la costante giurisprudenza di questa Corte, da cui non vi è motivo di discostarsi, le
obbligazioni inerenti all'esercizio di un'attività professionale sono, di regola, obbligazioni di mezzi e
non di risultato, in quanto il professionista, assumendo l'incarico, si impegna alla prestazione della
propria opera per raggiungere il risultato desiderato, ma non al suo conseguimento.
Ne deriva che l'inadempimento del professionista alla propria obbligazione non può essere desunto,
"ipso facto", dal mancato raggiungimento del risultato utile avuto di mira dal cliente, ma deve essere
valutato alla stregua dei doveri inerenti lo svolgimento dell'attività professionale e, in particolare, del
dovere di diligenza, per il quale trova applicazione, in luogo del tradizionale criterio della diligenza del
buon padre di famiglia, il parametro della diligenza professionale fissato dall'art. 1176, comma 2, c.c.
parametro da commisurarsi alla natura dell'attività esercitata.
Pertanto non potendo il professionista garantire l'esito comunque favorevole auspicato dal cliente, il
danno derivante da eventuali sue omissioni in tanto ravvisabile, in quanto; sulla base di criteri
necessariamente probabilistici, si accerti che, senza quell'omissione, il risultato sarebbe stato
conseguito secondo un'indagine istituzionalmente riservata al giudice di merito, e non censurabile in
sede di legittimità se adeguatamente motivata ed immune da vizi logici e giuridici (Cass.
26/02/2002, n. 2836; Cass. 10/09/1999, n. 9617; Cass. 10/09/1999, n. 9617).
4.Questi principi vanno applicati anche in tema di responsabilità dell'ente ospedaliero per
comportamento colposo dei propri medici dipendenti, sia pure con alcune specificazioni.
Infatti, una volta affermato che anche in questa ipotesi trattasi di prestazione di mezzi (prestazione di
attività professionale dei medici dipendenti) e non di risultato, è solo in relazione alla prima che può
sussistere l'inadempimento, mentre il mancato raggiungimento del risultato sperato non costituisce di
per sé inadempimento, ma può costituire solo danno conseguenziale all'inadempimento della non
diligente prestazione a della colpevole omissione dell'attività sanitaria.
1.Osserva preliminarmente questa Corte che, posto che, in materia di responsabilità per colpa
professionale, al criterio della certezza degli effetti della condotta si può sostituire, nella ricerca del
nesso di causalità tra la condotta del professionista e l'evento dannoso, quello della probabilità di tali
effetti e dell'idoneità della condotta a produrli, il rapporto causale sussiste anche quando l'opera del
professionista, se correttamente e prontamente svolta, avrebbe avuto non già la certezza, bensì serie
ed apprezzabili possibilità di successo (Cass. 6 febbraio 1998, n. 1286).
L'evoluzione giurisprudenziale in tema d'individuazione del nesso di causalità tra inadempimento
della prestazione dedotta in contratto e danno pur con qualche non condivisibile ritorno alla "certezza
morale" (Cass. 28.4.94 n. 4044), o qualche esitazione tra "ragionevole certezza" e "ragionevole
previsione" (Cass. 27.1.99 n. 722) evidenzia l'esigenza di superamento della concezione
tradizionale: dal criterio della certezza degli effetti della condotta omessa a quello della probabilità di
essi e dell'idoneità della stessa a produrli ove posta in essere; criterio per il quale il rapporto causale
può e deve essere riconosciuto anche quando si possa fondatamente ritenere che l'adempimento
dell'obbligazione, ove correttamente e tempestivamente intervenuto, avrebbe influito sulla situazione,
connessa al rapporto, del creditore della prestazione in guisa che la realizzazione dell'interesse
perseguito con il contratto si sarebbe presentata in termini non necessariamente d'assoluta certezza
ma anche solo di ragionevole probabilità, non essendo dato esprimere, in relazione ad un evento
esterno già verificatosi, oppure ormai non più suscettibile di verificarsi, "certezze" di sorta, nemmeno
di segno "morale", ma solo semplici probabilità d'un eventuale diversa evoluzione della situazione
stessa (criterio desumibile, con gli adattamenti logici resi necessari dalle diverse situazioni di fatto
considerate, da Cass. 21.1.2000 n. 632, Cass. 6.2.1998 n. 1286, Cass. 18.4.1997 n. 3362, Cass.
5.6.1996 n. 5264, Cass.11.11.1993 n. 11287).
2. In particolare e con riguardo alla sussistenza del nesso di causalità fra l'evento dannoso e la
condotta colpevole (omissiva o commissiva) del medico, ove il ricorso alle nozioni di patologia
medica e medicina legale non possa fornire un grado di certezza assoluta, la ricorrenza del suddetto
rapporto di causalità non può essere esclusa in base al mero rilievo di margini di relatività, a fronte di
un serio e ragionevole criterio di probabilità scientifica, specie qualora manchi la prova della
preesistenza, concomitanza o sopravvenienza di altri fattori determinanti (Cass. 21 gennaio 2000, n.
632).
Il ricorso al giudizio di probabilità si presenta poi, come una necessità logica, poiché si tratta di
accettare o respingere l'assunto, secondo cui il danno si è verificato, perché non è stato tenuto il
comportamento atteso.
Qui si tratta di stabilire se il comportamento mancato avrebbe evitato il danno e giudizi di certezza
non possono essere formulati già in linea di principio.
3.Ciò che va specificato, applicando anche in questa sede civile risarcitoria, i principi già espressi in
sede penale (Cass. Pen. S.U. 11.9.2002, n. 30328, Franzese), tenuto conto che il nesso di causalità
materiale va determinato a norma degli artt. 40 e 41 c.p., è che non è consentito dedurre
automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno,
dell'ipotesi dell'esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso
concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile, così che, all'esito del
ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l'esistenza di fattori alternativi, risulti giustificata e
processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva o in ogni caso colpevole del medico
è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con elevato grado di credibilità razionale o
probabilità logica.
1.Tutto ciò opera nel caso in cui il soggetto creditore agisca per il risarcimento del danno costituito
dal mancato raggiungimento del risultato sperato, allorchè ciò sia conseguenza, sia pure in termini di
probabilità concrete, dell'inadempimento della prestazione del medico, perché omessa, errata o
ritardata.
Tuttavia in una situazione in cui è certo che il medico ha dato alla patologia sottopostagli una risposta
errata o in ogni caso inadeguata, è possibile affermare che, in presenza di fattori di rischio, detta
carenza (che integra l'inadempimento della prestazione sanitaria) aggrava la possibilità che l'esito
negativo si produca.
Non è possibile affermare che l'evento si sarebbe o meno verificato, ma si può dire4l paziente ha
perso, per effetto di detto inadempimento, delle chances, che statisticamente aveva, anche tenuto
conto della particolare situazione concreta (segnatamente se si era portato in ambiente ospedaliero).
2.Com'é stato ormai da tempo evidenziato, tanto da autorevole dottrina quanto dalla giurisprudenza
di questa Corte, la chance, o concreta ed effettiva occasione favorevole di conseguire un
determinato bene o risultato, non é una mera aspettativa di fatto ma un'entità patrimoniale a sé
stante, giuridicamente ed economicamente suscettibile d'autonoma valutazione, onde la sua perdita,
id est la perdita della possibilità consistente di conseguire il risultato utile del quale risulti provata la
sussistenza, configura un danno concreto ed attuale (ex pluribus Cass. 10.11.98 n. 11340, 15.3.96 n.
2167, 19.12.85 n. 6506).
Siffatto, danno, non meramente ipotetico o eventuale (quale sarebbe stato se correlato al
raggiungimento del, risultato utile), bensì concreto ed attuale (perdita di una consistente possibilità di
conseguire quel risultato), non va commisurato alla perdita del risultato, ma alla mera possibilità di
conseguirlo.
3. Il principio è stato accolto in tema di risarcimento del danno subito da un lavoratore dipendente
non ammesso dal suo datore di lavoro a partecipare ad una procedura concorsuale( ex multis
Cass.19/11/1997, n.11522; Cass. 10/11/1998, n.11340;Cass. 22.4.1993, n. 4725).
Se il dipendente reclama come danno d'aver perso i vantaggi inerenti alla posizione superiore, alla
sua domanda si applica il modello già visto in tema di inadempimento di prestazione professionale
intellettuale, per cui la domanda va rigettata se le probabilità di vittoria erano scarse, t mentre se
erano elevate, gli si liquida tutto il danno che deriva dal non aver raggiunto la posizione superiore.
Se il dipendente reclama che è stato privato della possibilità di concorrere, si considera che il diritto
leso è stato quello di partecipare e lo si risarcisce di una quota di danno commisurata alla possibilità
di vittoria, che gli è stata riconosciuta (giurisprudenza costante. Cass. n. 11877 del 1998; Cass. n.
8470 del 1996).
4. Il modello di giudizio basato sul sacrificio delle possibilità (la perdita di chances) è accolto, negli
stessi termini dalla giurisprudenza di altri ordinamenti, segnatamente quello francese, in tema di
responsabilità dei medici.
Una volta configurata la chance nei termini suddetti, ragioni di coerenza del sistema inducono a
ritenere condivisibile una tale soluzione in tema di responsabilità dei medici anche nel nostro
ordinamento, ispirandosi, anzi, essa alla ripartizione del carico del danno tra creditore e debitore,
che si rinviene nel nostro ordinamento (ad es. art. 1227 c.c.).
5.Sennonché ciò che occorre porre in rilievo è che la domanda per perdita di chances è
ontologicamente diversa dalla domanda di risarcimento del danno da mancato raggiungimento del
risultato sperato.
Infatti, in questo secondo caso la stessa collocazione logico giuridica dell'accertamento
probabilistico attiene alla fase di individuazione del nesso causale, mentre nell'altro caso attiene al
momento della determinazione del danno: in buona sostanza nel primo caso le chances substanziano
il nesso causale, nel secondo caso sono l'oggetto della perdita e quindi del danno.
Né può ritenersi, come pure sostenuto da parte minoritaria della dottrina, che con l'espressione
"perdita di una probabilità favorevole" non si fa riferimento ad un danno distinto da quello finale, ma si
descrive solo una sequenza causale , nella quale la certezza del collegamento fatto-evento si evince
dalla sola probabilità del suo verificarsi, ed il risarcimento viene adeguato alla portata effettuale della
condotta illecita sul danno finale. La ricostruzione più convincente, sulla quale si allinea la
giurisprudenza dominante in materia di lavoro (Cass. 09/01/2003, n.123, Cass.n. 23/01/2002, n.734;
Cass. n. 11340 del 1998), dissocia invece il danno come perdita della possibilità dal danno per
mancata realizzazione del risultato finale, introducendo così una distinta ed autonoma ipotesi di
danno emergente, incidente su di un diverso bene giuridico, la possibilità del risultato appunto.
6.Ne consegue, nell'ambito della responsabilità dei medici, per prestazione errata o mancante, cui è
conseguito il danno del mancato raggiungimento del risultato sperato, se è stato richiesto solo
questo danno, non può il giudice esaminare ed eventualmente liquidare il danno da perdita di
chances, che il creditore della prestazione sanitaria aveva, neppure intendendo questa domanda
come un minus rispetto a quella proposta, costituendo, invece domande diverse, non ricomprese
l'una nell'altra.
1. Nella fattispecie gli attori hanno domandato esclusivamente il risarcimento del danno per la morte
del loro congiunto, conseguente ad assunto errore diagnostico ed omesso intervento chirurgico.
Ne consegue che il giudice di merito avrebbe dovuta valutare se esisteva un errore diagnostico dei
medici ovvero un'omissione di comportamento dovuto sulla base dei normali protocolli di cura ed, in
caso positivo, se , in assenza di questo errore o di questa omissione secondo una valutazione di
probabilità, il B. aveva ragionevoli probabilità di salvezza, in relazione alla fattispecie concreta.
Ritiene questa Corte che la sentenza impugnata viola il principio in tema di riparto dell'onere della
prova ed è contraddittoria nella motivazione.
2. Infatti il giudice di appello assume che l'invio del paziente immediatamente in altra struttura
sanitaria, dotato di reparto cardiochirurgico,per l'esecuzione di intervento chirurgico, costituiva l'unico
rimedio possibile per prevenire la rottura dell'aorta; che il ricovero avvenne alle ore 8 e che il decesso
avvenne alle ore 10,30, senza che fosse stata diagnosticata la patologia di cui era affetto il B. e
senza che lo stesso fosse sottoposto ad accertamenti strumentali nel predetto periodo.
L'errore diagnostico e la mancanza di accertamenti già di per sé integra inadempimento della
prestazione sanitaria.
L'unico problema che residua è se tale inadempimento sia colpevole o meno.
Il giudice di appello formula tre ipotesi, a seconda dell'intensità dei dolori addominali del B. ( bassa,
media o alta) e ritiene che solo nella prima ipotesi non sussisterebbe colpa, mentre essa
sussisterebbe nelle altre due ipotesi, specificando peraltro che, in caso di dolori addominali acuti di
forte intensità, non erano necessari neppure gli esami strumentali per ipotizzare un aneurisma
addominale.
Il giudice di appello, pur ritenendo che l'ipotesi più probabile fosse quest'ultima e che lo stesso c.t.u.
avete, optato per essa, ha poi assunto che non vi erano elementi di certezza in merito, stante la
mancanza di precisi elementi di fatto.
Sennonchè, vertendosi in tema di responsabilità contrattuale, essendo pacifico l'errore diagnostico e
quindi l'inadempimento, la prova della mancanza di colpa doveva essere fornita dal debitore della
prestazione, con la conseguenza che dell'incertezza sulla stessa se ne doveva giovare il creditore e
non il debitore (la USL), tanto più che lo stesso giudice di appello riteneva che l'ipotesi più probabile
era quella per cui il B. presentava forti dolori addominali acuti, che avrebbero dovuto sulla base del
solo esame clinico far diagnosticare un aneurisma addominale, con l'immediato inoltro del paziente
presso un centro clinico specializzato.
3. Questo vizio motivazionale dell'impugnata sentenza in merito al comportamento colpevole dei
sanitari del pronto soccorso nella diagnosi esatta e tempestiva si riflette sul successivo iter
argomentativo di esclusione del nesso di causalità tra il comportamento dei sanitari ed il decesso.
Infatti il giudice di appello ha ritenuto che le possibilità di salvezza del B. erano ridotte, poiché,
essendo necessaria circa un'ora per effettuare tutti gli accertamenti strumentali di varia natura, il B.
non poteva giungere in un centro specializzato se non dopo 30 minuti ed entrare in sala operatoria
alle ore 1o, cioè circa mezzora prima del momento in cui morì.
Sennonchè una volta osservato che gravava sulla convenuta provare che l'inadempimento (costituto
dall'inesattezza e dall'intempestività della diagnosi) era incolpevole, ed avendo lo stesso giudice di
merito ritenuto che l'ipotesi più probabile era quella di una sintomatologia che deponeva già
all'esame clinico per l'aneurisma e rendeva necessario il ricovero presso centro specializzato,
l'esistenza o meno del nesso di causalità tra detta inadempimento, e l'evento mortale, nei termini di
probabilità secondo i principi sopra esposti, andava valutato in relazione a questo ben maggiore
arco di tempo, nonché in relazione alle circostanze del caso concreto, tenuto conto che il B. si era pur
sempre affidato ad un reparto di pronto soccorso ospedaliero.
Il ricorso va, pertanto. accolto e va cassata l'impugnata sentenza, con rinvio, anche per le spese del
giudizio di Cassazione, ad altra sezione della corte di appello di Milano.
PER QUESTI MOTIVI
Accoglie il ricorso. Cassa l'impugnata sentenza e rinvia, anche per le spese del giudizio di
Cassazione, ad altra sezione della Corte di appello di Milano.
|
 |
|
|
